В Библиотеку →  

 

 

1 2

 

В качестве второй иллюстрации я использую случай из практики терапевта-женщины. Ее пациенткой была молодая деловая женщина, имевшая чрезвычайно несчастливый опыт отношений с мужчинами. Она выходила замуж и была разведена, имела множество бурных садомазохистических связей с мужчинами, несколько из которых были явно криминального типа. В период терапии пациентка упорно пыталась выйти замуж за мужчину, с самого начала давшего ей понять, что брак не входит в его планы.

На данном этапе лечения пациентки на передний план вышел конфликт, связанный с ее младшим братом. Аналитик интерпретировал главным образом в ключе сиблинговой ревности, возникшей из соревнования за любовь и внимание матери. Однако материал указывал, что помимо мыслей об утрате любви и внимания матери, существовали и другие измерения гнева пациентки. Ассоциации указывали на зависть к брату, поскольку он был мальчиком и напоминал ей о том, что она не обладает пенисом. В этом контексте возникли ранее скрытые воспоминания о том, как пациентка пыталась причинить брату вред пока он был в ее власти. В те моменты, когда никого из взрослых не было рядом, она часто щипала брата. Позже, она стала заламывать брату руку, угрожая наказать его, если он пожалуется родителям. Она сообщила о нескольких сновидениях, одно из которых было типичным. В этом сновидении пациентка гуляла с братом, оставленным под ее присмотром, по линии прибоя. Неожиданно появлялась акула и кусала брата за ногу, а пациентку - за руку. Среди прочих симптомов она жаловалась на страх перед мышами и насекомыми. Пациентка боялась быть укушенной. Этот материал, вместе с дополнительными ассоциациями, дал возможность проинтерпретировать враждебные импульсы, направленные против гениталий брата. Пациентка откликнулась воспоминанием о том, как в детстве пыталась залезть в пеленки брата в попытке ощутить его гениталии, однако женщина-аналитик не дала никакой интерпретации этому материалу. Она не заметила желания схватить гениталии и съесть их, хотя вполне осознавала природу бессознательных желаний пациентки (Arlow, 1963).

Немного ранее терапевт позволила пациентке рационализировать гнев и зависть к брату в рассуждениях о зависимости, фрустрации и сиблингового соперничества за материнскую заботу. Собственную отчужденность она рационализировала при помощи "глубинной" интерпретации, отметив, что она ожидает, когда пациентка самостоятельно сформулирует желание в более явственной форме. Обсуждая эту ситуацию в ходе супервизии, терапевт отметила, что имела сходную проблему со своим младшим братом, и, по всей видимости, не полностью успела проработать ее ходе личного анализа. Она была очень благодарна контрпереносному инсайту и приняла решение непосредственно разобраться с проблемной ситуацией. Произошедшее вслед за этим было поразительно. Терапевт действительно коснулась существовавшей проблемы, но сделала это в агрессивной, обличительной манере. Ее не удовлетворило то, что пациентка смогла принять интерпретацию желания кастрировать брата. Терапевт безотчетно настаивала на том, что в действительности пациентка просто вновь воспроизводит желание кусать и есть гениталии. Она лечила пациентку как грешницу, которая не получит прощения до тех пор, пока полностью не исповедуется в своих преступлениях. На первом этапе женщина-терапевт защищалась от материала своей пациентки, который напоминал об испытанной ею самой ранее вине и раскаянии за подобные желания. Обсуждение второй фазы контрпереносной реакции оказалось очень эффективным. Как только она отказалась от обличительной манеры (не ускользнувшей от внимания пациентки), начал появляться новый и очень важный материал. Это были воспоминания о пребывании пациентки в родительской спальне и о наблюдении за первичной сценой. Материал указывал на то, что пациентка желала находиться на месте отца и иметь сексуальные отношения с матерью. Она фантазировала о том, что поедая фаллос отца, она сможет обладать им, и это позволит ей занять место отца в сексуальной связи с матерью.

В качестве третьего примера я использую материал, полученный в ходе супервизии случая одного молодого врача, который не мог определиться со своей половой ролью. Пациент имел мощные и осознаваемые гомосексуальные стремления, которые, однако, не мог принять. В то же время он чрезвычайно страшился женщин и опасался быть пойманным, вступив в отношения с ними. Описываемая мною супервизия состоялась через пять месяцев после того, как пациент пришел в анализ, хотя знакомство с представленным материалом создало у меня впечатление, что лечение начато совсем недавно. Предварительный материал дал несколько инсайтов относительно природы затруднений пациента. Пациент говорил главным образом о своей матери, которую описывал как холодную, заторможенную и пугающую женщину. Метафоры обнаруживали фантазию пациента о том, что он всасывается и проглатывается машиной, что позволило сделать некоторые догадки относительно природы его бессознательных страхов. Стало очевидным, что пациент очень боится быть пойманным и остро нуждается в мазохистическом подчинении мужчине.

Перенос впервые обнаружил себя в форме поведения, связанного с сеттингом. Пациент постоянно пытался контролировать терапию, создавая ситуации, вынуждавшие его отменять заранее назначенные сессии. Некоторые из ситуаций он рационализировал в понятиях профессиональной ответственности, другие оправдывал тривиальными вещами - например пациент отменял сессию, поскольку в это время он собирал вечеринку, где вместе со своими друзьями смотрел какую-то особую телепередачу; брал небольшой перерыв; сообщал аналитику, что едет в отпуск в сроки, не совпадающие со сроками отпуска аналитика (не обсуждая это предварительно и не согласовав возможности изменения графика). Кандидат не видел в подобном поведении проблемы, и даже когда оно привлекало его внимание, он оказывался совершенно неспособным указать на это пациенту. Вместо этого терапевт занимал смущенную и беспомощную позицию, как если бы он боялся контролировать пациента. Пациент отвечал тем, что отменял все больше сессий по самым различным поводам, пока не наступил этап, на котором аналитическая работа стала почти невозможна. Я указал кандидату на то, что подобное поведение пациента несовместимо с аналитическими задачами и противоречит терапевтическому договору. Необходимо было сказать об этом пациенту. Запоздалая интерпретация быстро вскрыла глубинную мотивацию пациента. Своим поведением он стремился спровоцировать аналитика, и это было связано с его глубоко укорененными мазохистическими проблемами. В течение последующих недель пациент продолжал вести себя провокативно. Теперь он был "озадачен" и говорил, что не совсем ясно представляет себе суть терапевтического договора, обращаясь к аналитику с просьбой о повторных разъяснениях. Он обвинял терапевта в нечестном лечении, хотя реальных оснований для таких обвинений не было. Пациент по-прежнему не понимал замечаний кандидата. Например, терапевт высказал предположение, что пациент мог бы немного изменить свое расписание, что дало бы возможность им обоим уйти в отпуск одновременно. Реакция пациента выразилась в мысли о том, что когда он вернется из отпуска, аналитик прервет терапию. Так или иначе, в глазах пациента аналитик оставался угрожающим, обвиняющим, унижающим и непонимающим. Вместо того, чтобы интерпретировать недоразумения во взаимоотношениях с пациентом в понятиях мазохистических проблем последнего, кандидат упорно отстаивал "реальность" своих действий и суждений, однако избегал прямых объяснений на тему терапевтического договора.

Я попытался прояснить, почему в ходе анализа не становится предметом обсуждения фантазия пациента об обвинении и унижении. Эта тема обсуждалась на очередной супервизии. Кандидат ответил, что пациент не совсем четко осознает свои обязательства относительно времени, и что он, как терапевт, пытается объяснить это пациенту. Поскольку я мало знал о ранних этапах этого анализа, я задал вопрос о том, как именно был заключен договор с пациентом и почему вопрос времени не обговаривался в самом начале. Вслед за моим вопросом последовало драматическое повторное разыгрывание в супервизионной ситуации событий, происходивших в аналитической ситуации. Кандидат принялся настойчиво просить меня пояснить, чего именно я хочу. Он желал детальных технических рекомендаций и т.п. Я почувствовал, что снова и снова на разный лад повторяю ему одно и то же, и понял, что кандидат сейчас в рамках супервизии делает со мной то, что пациент делал с ним в ходе анализа. Кандидат тоже осознал это. Я высказал предположение, что он идентифицировался с пациентом и с мазохистической, провокативной манерой поведения последнего. Кандидат пытался разозлить меня и добиться наказания, подобно тому, как пациент пытался обвинять его и вынудить прервать терапию. Как только терапевт перестал реагировать на провокации со стороны пациента, природа рабочего материала резко изменилась. Впервые появились ассоциации, связанные с пассивными сексуальными желаниями пациента, первоначально смещенными на переходный объект, а затем и явственно направленными на терапевта.

В заключение я хотел бы привести несколько наблюдений. Во-первых, наши пациенты наблюдают за нами точно так же, как мы наблюдаем за ними. Он отслеживают наши реакции, зачастую с целью обнаружить вероятные пути удовлетворения своих инфантильных стремлений. Репертуар поведения, используемого пациентами в таких случаях, практически безграничен. Однако я хотел бы подчеркнуть в этой связи роль молчания (Arlow, 1961). Перекладывая груз интервенций на плечи аналитика, пациент получает достаточно полное представление о том, какое влияние оказывает на терапевта молчание. Молчание - один из наиболее эффективных инструментов провокации контрпереносного ответа в аналитике.

Во-вторых, контрпереносные реакции и защиты аналитика очень часто заимствованы у пациента. Таким образом, возможно не только совпадение бессознательных желаний аналитика и пациента, но и общность защит от этих желаний. Когда в ходе супервизии предметом обсуждения становится контрпереносное взаимодействие, зачастую можно наблюдать, как аналитик защищается от наблюдений супервизора точно таким же образом, как это делал пациент, защищаясь от его собственных интерпретаций.

И, наконец, я хотел бы сделать ударение на значении выявления индикаторов контрпереносной реакции. Ее проявления чрезвычайно многообразны. В общем их можно назвать утратой аналитической позиции. Наиболее часто обсуждалось так называемое "слепое пятно". Обычно эта проблема открывается в процессе супервизии и обнаруживается в чувстве замешательства. Аналитик утрачивает способность следить за потоком ассоциаций, ощущает нарушение эмпатического контакта с пациентом. Достаточно часто обсуждаются и случаи избыточной эмоциональности, утраты контроля, раздражительности, сонливости, или скуки аналитика. В равной мере важны и многочисленные индикаторы во вне-аналитической ситуации, которые могут служить доказательствами существования контрпереносной вовлеченности. Мысли о пациенте за рамками рабочей ситуации, особенно те мысли, которые вызывают резкую смену настроения, обычно указывают на контрперенос. Верно это и по отношению к случаям, когда пациент появляется в явном содержании сновидений аналитика либо становится персонажем его фантазий. Показательной является и тенденция пересказывать события анализа или говорить с другими людьми о природе проблем пациента (даже если профессиональная конфиденциальность от этого не страдает). Наконец, существует хорошо известные оговорки и ошибочные действия, связанные с пациентом - в частности, путаница в расписании, опоздания, забывание о назначенных сеансах. В общем, диапазон контрпереносных реакций почти так же широк, как и диапазон переносных реакций пациента. Различие между ними заключается в том, что последним внимания уделяется намного больше, чем первым.

 

1 2

 

 психология психоанализ психотерапия

Мгту мами отчет по практике moscow-para.ru.