В Библиотеку →

Карл Густав Юнг - "О проблеме психогенеза в умственных расстройствах"

Позволяя себе сегодня поднять в моем реферате вопрос о психогенезе в области умственных расстройств, я прекрасно сознаю, что затрагиваемая мною тема отнюдь не пользуется популярностью в психиатрических кругах. Успехи, достигнутые анатомией мозга и патологической физиологией, а также преобладание естественных наук вообще привели к признанию необходимости, прежде всего и повсюду искать материальные причины и довольствоваться их нахождением. Старинное метафизическое объяснение природы уронило само себя благодаря своим заблуждениям и захватом не принадлежащих ему областей. Так что и связанные с ним психологические взгляды потеряли для нас всякую ценность. В психиатрии же влияние его прекратилась еще в первой четверти XIX века с возникновением моральной этиологии. Согласно этой этиологии душевные болезни понимались как последствия нравственно недопустимых поступков. Этот взгляд держался приблизительно до 1820 г. Лишь со времен Эскироля психиатрия принимает характер естественной науки.

Успехи естественных наук привели к возведению научного материализма на ступень общего мировоззрения; научный же материализм - с психологической точки зрения - является не чем иным, как переоценкой (в смысле преувеличенной оценки) физической причинности. В соответствии с этим материализм отвергает всякую причинность кроме физических каузальных связей. В психиатрии материалистический догмат выразился положением: "душевная болезнь суть болезнь мозга". Положение это и в настоящее время считается аксиомой, несмотря на то, что материализм находится в периоде постепенного упадка. Почти неоспариваемая его значимость зависит по существу своему от того обстоятельства, что медицина как предмет университетского образования есть естественная наука и что психиатр, как врач, является естественником. Кроме того, перегруженная учебная программа студента медицины не позволяет ему отклониться в область философии и удерживает его целиком под воздействием материалистических аксиом. Как следствие исследования в психиатрии связаны, главным образом, с анатомическими проблемами, в той степени, в какой дело не касается вопросов диагноза и классификации. Таким образом, взгляд психиатра остается прикованным к физической этиологии, между тем как этиология психологическая оценивается разве только как второразрядная или вспомогательная. Но так как всеобщая установка всегда направлена на отыскание физической причины, то соответственно этому и психологический фактор большей частью не принимается во внимание. Поэтому мы совершенно не в состоянии составить себе понятия о важности психологической причинности. Так, мне постоянно приходится сталкиваться с уверениями моих коллег, утверждающих, что в таком-то случае отсутствуют всякие психологические признаки. Но всегда оказывается, что они ищут лишь физическую каузальную связь, оставляя без внимания все психические осложнения.

Например, однажды я был приглашен на консультацию вместе с двумя знаменитыми авторитетами по нервным болезням, уже поставившими диагноз саркомы твердой мозговой оболочки (dura mater) спинного мозга. Больная, женщина 50 лет с лишним, страдала своеобразным расстройством нервов ощущения и движения, припадками крика и симметрической экзантемой (сыпью) в области поясницы. Описание телесного ее состояния было выработано с чрезвычайной тщательностью, анамнез казался установленным с крайней точностью. Ей даже эксципировали кусочек кожи, дабы подвергнуть один из узелков экзантемы гистологическому исследованию. Лишь обстоятельства, касающиеся психологии пациента, и условия, при которых началась болезнь, были оставлены без внимания.

Больная - вдова. Она жила со своим старшим сыном, которого она любила, несмотря на многочисленные ссоры. В каком-то смысле он заменял ей мужа. Так как совместная жизнь не отличалась гармонией, то сын решился на разлуку с матерью и на переселение в другой город. В самый день его отъезда наступил первый припадок плача, и с этого началась затяжная болезнь. Течение болезни, ее улучшения и ухудшения находились в постоянной зависимости от отношения больной к сыну. Ошибочный диагноз, конечно, не мог облегчить ее состояния. Разумеется, оно оказалось обыкновенной истерией, что и было подтверждено дальнейшим течением болезни. Оба авторитета, будучи совершенно загипнотизированы аксиомой физической причинности, не подумали установить психологическую причину и вследствие этого утверждали, что психологическая этиология не находима.

Такие ошибки вполне понятны, принимая во внимание, что и психиатры и неврологи прошли школу исключительно естественных наук. Между тем, основательно изучать психологию является для них, собственно говоря, необходимым. Положим, что недостаток этот во многих случаях сглаживается практическим знанием людей и обыденной психологии. Но, к сожалению, это не всегда так. Студенты большей частью об этом не знают ничего или лишь очень мало. Даже если другие их занятия и позволили бы им прослушать курс психологии, то это была бы психология, не имеющая ничего общего с областью медицины. Так, по крайней мере, обстоит дело с областью медицины у нас на Континенте. Психологи в большинстве случаев занимаются экспериментальной психологией в лабораториях; это не врачи-практики; во всяком случае, они - не психиатры и даже не психологи, а только естественники. Поэтому не удивительно, что психологическая точка зрения почти всегда остается без внимания и при анамнезе, и при диагнозе, и при терапии. Между тем, эта точка зрения обладает чрезвычайной важностью не только в области неврозов, где со времени Шарко она привлекает все большее внимание, но также и в области душевных болезней, на что я сегодня и хочу особо указать.

Под душевными болезнями я разумею все те, которые за последние десятилетия соединяются под неясной, подающей повод ко многим недоразумениям рубрикой раннего слабоумия (dementia praecox); другими словами, все те галлюцинаторные, кататонические и параноидные состояния, которые не суть частичные явления известных органических процессов разрушения, подобно прогрессивному параличу, старческому слабоумию, эпилепсии и хронической или острой интоксикации или же маниакально-депрессивному психозу. Как известно, и в этой обширной и еще весьма темной области анатомически установлены некоторые дегенеративные процессы мозга. Но эти процессы не встречаются постоянно, и клинические симптомы не могут быть объяснены ими. Кроме того, в симптоматологии этих душевных расстройств мы находим чрезвычайно ясно выраженное различие между ними и расстройствами собственно органическими. Уже по одной этой причине нельзя не признать совершенно особого положения, занимаемого ими. Нет никакого основания, причислять старческое слабоумие, прогрессивный паралич и раннее слабоумие к одному и тому же разряду. Нахождение встречаемых подчас органических изменений еще не позволяет считать все болезни, входящие в эту обширную группу, одной и той же органический болезнью. Положим, я допускаю, что обитатели домов для умалишенных в глазах психиатра имеют столько общих черт дегенерации, что легко понять, откуда произошло название "раннее слабоумие". Эти материалы, находимые в домах для умалишенных, подтверждают предвзятую материалистическую врачебную точку зрения. Перед врачом оказывается богатый выбор худших случаев этой группы болезней, и поэтому вполне понятно, что именно признаки отупения и разрушения бросаются ему по преимуществу в глаза. По той же причине психиатр всегда смотрит на истерию гораздо более мрачно нежели практикующий врач. Чтобы убедиться в этом, достаточно прочесть описание истерии в каком-либо учебнике психиатрии. Ибо лишь наиболее тяжелые случаи истерии попадают под наблюдение психиатра. Все же другие несравненно более легкие и многочисленные случаи остаются в ведении домашнего врача и духовника, а до психиатра не доходят. То же самое бывает и в случаях раннего слабоумия. Легкие формы этой болезни встречаются весьма часто; они несравненно многочисленнее собственно душевных болезней; такие больные никогда не попадают в дома для умалишенных, а сходят под удобным диагнозом неврастении или психастении. Практикующий врач в редчайших случаях признает, что его больной страдает более легкой формой страшного раннего слабоумия с его пагубным прогнозом, так же как он ни в каком случае не будет смотреть на свою племянницу-истеричку как на симулянтку-лгунью или другого рода дегенератку, а лишь сочтет ее несколько нервной.

Что же касается очевидных деструктивных и дегенеративных черт раннего слабоумия, то необходимо указать на то, что наихудшие кататонические состояния (наиболее тяжелые состояния так называемого отупения) почти без исключения суть продукты домов для умалишенных, другими словами, эти состояния бывают вызваны влиянием психической обстановки, а отнюдь не всегда каким-либо дегенеративным процессом в мозгу, не зависящим от внешних условий. Известно, что большинство типично отупевших кататоников находится в переполненных и плохо руководимых психиатрических больницах. Известно также, что перемещение в беспокойное или в каком-нибудь другом отношении невыгодное отделение в очень многих случаях имеет на больного пагубное влияние, так же как принудительные меры и вынужденная бездеятельность. Все те психологические обстоятельства, которые и нормального человека могли бы погрузить в тяжелое психическое состояние, ухудшают состояние больного. Правильное понимание этого побудило врачей современных психиатрических больниц всячески стремиться изменить присущий им ранее облик тюрем предварительного заключения и арестных домов в облик санаториев или просто больниц. Всем их отделениям стараются придать приветливую внешность, по возможности избегают насильно применять терапевтические меры. Стеснение больных в передвижении также насколько возможно отменяется. Все это способствует тому, чтобы и нормальный человек мог получить благоприятное впечатление. Цветы и гардины на окнах и на нормального человека действуют психически так, что ему становится сразу же уютнее. Положительно доказано, что в заведениях, сумевших осуществить эти принципы, уже не наблюдается зрелища массы тяжко отупевших, безучастно сидящих рядышком больных. Почему? - Потому что больной реагирует на психологические условия окружающей его обстановки совершенно так же, как нормальный человек. Развитие старческого слабоумия, прогрессивного паралича или эпилепсии продолжается неуклонно, не поддаваясь влиянию того, находятся ли больные вместе с другими подобными им или нет. Течение этих болезней совершенно подобно течению болезней телесных. Что же касается раннего слабоумия, то оно часто весьма улучшается или ухудшается в зависимости от психологических условий. Этот факт хорошо известен каждому современному психиатру; он, во всяком случае, дает право не определять односторонне раннее слабоумие как исключительно органическую болезнь, а признать, что она в значительной степени зависит от психических влияний.

Примем также во внимание и те слишком редко наблюдаемые случаи, когда болезнь регулярно возобновляется при определенных условиях. В одном известном мне случае, например, кататоническое состояние дважды повторялось, всякий раз, как только больной возвращался в тот город, где он в годы студенчества пережил любовь, которую был не в состоянии забыть. Впоследствии он избегал этот город, чтобы избавиться от воспоминаний о своей любви. Но так как в этом городе у него были родственники, то ему пришлось в течение шести лет два раза посетить его. Оба раза вследствие разбуженных воспоминаний он впадал в кататоническое состояние возбуждения, вследствие чего был помещен в больницу. Это довольно известный ученый, никогда не страдавший другими кататоническими явлениями.

Нередко болезнь проявляется тогда, когда предстоит помолвка, женитьба или иное сходное значительное эмоциональное событие. Течение болезни также в сильной степени зависит от психологических условий. Так, я однажды наблюдал женщину, поссорившуюся с соседкой из-за какого-то пустяка. Она всегда была раздражительна и вспыльчива; поддавшись гневу, она оскорбила соседку действием. Последняя в ответ обозвала ее "сумасшедшей"; на это больная пришла в еще большую ярость и закричала: "Если вы называете меня сумасшедшей, то увидите, что значит быть сумасшедшей!" - и бросилась на свою противницу. Так как скандал этот разыгрался на улице, то явилась полиция и увела неистовую скандалистку в клинику. Там возбуждение ее продолжалось какое-то время. Но на другой день при врачебном осмотре она была уже довольно спокойна и энергично выражала желание быть выписанной из клиники, ибо она не сумасшедшая и не должна оставаться среди сумасшедших. Врачи, однако, нашли, что немедленно ее отпустить еще нельзя. Но когда ее снова привели в отделение, она не хотела подчиняться, а открыто возмутилась и вознамерилась уйти силой. Она выражала страх, что ее могут задержать и надолго лишить свободы. Из-за ее возбуждения ее пришлось перевести в отделение беспокойных. Едва очутившись в этом отделении, она начала буйствовать и кричать, что ее хотят довести до сумасшествия и запереть вместе с сумасшедшими; этому она не хочет подчиниться. "Если вы хотите довести меня до сумасшествия, то еще увидите, что значит быть сумасшедшей", - кричала она. Непосредственно вслед за этим она впала в состояние кататонической сонливости с сильным бредом и припадками буйства; это продолжалось около двух месяцев.

По моему мнению, ее кататония была не чем иным, как патологически увеличенной эмоцией, проявившейся вследствие водворения в клинику, т. е. психическим шоком, вызванный лишением свободы. Во время острой стадии ее болезни она вела себя именно так, как может вести себя сумасшедший с точки зрения простого обывателя. И больная в совершенстве продемонстрировала это "сумасшествие". Определенно, это не была истерия, поскольку полностью отсутствовал эмоциональный раппорт.

В подобном случае смешно говорить о первичном органическом процессе. Тут все дело в инстинктивной реакции, возникающей при лишении свободы. Точно такие же сильные патологические реакции нередко наблюдаются у лишенных свободы животных. Несмотря на очевидность психогенной его причины, этот случай представляет собой классический пример состояния кататонического возбуждения с типичными гебефренными безумными идеями и галлюцинациями. Он ни в каком отношении не отличается от заболевания, возникшего дома, будто бы без всякой психогенной причины, которое поэтому было бы сочтено обыкновенным первичным мозговым процессом. Больная до того никогда не впадала в подобное состояние. Правда, у нее бывали припадки патологического гнева; она была чрезвычайно раздражительна и неуравновешенна, но вспышки эти обычно стихали через короткое время; настоящая же кататония обнаружилась лишь в клинике.

Приведу еще один пример: больной - молодой школьный учитель; постепенно он перестал как следует работать и стал привлекать к себе внимание всякими странностями. Его поместили в клинику для наблюдения за умственным его состоянием. Сначала он был спокоен и доступен, предполагая, что его через короткий срок выпустят, так как он душевно не болен. Он находился в отделении для спокойных больных. Но когда ему пришлось убедиться, что его задержали на несколько недель, он стал возмущаться и сказал врачу: "Если вы хотите посадить меня здесь как сумасшедшего, то я покажу вам, что значит быть сумасшедшим". Непосредственно вслед за этим он впал в состояние тяжкого возбуждения с галлюцинациями и безумными идеями, которое продолжалось довольно долго.

Но особенно наглядным является следующий случай: молодой человек долгое время находился в клинике, куда был помещен с диагнозом "моральное безумие" (moral insanity). С ранних лет он был лентяем и лжецом. Правда, вскоре выяснилось, что он не выказывает никаких обычных нравственных дефектов; его случай был много сложнее: предполагалось раннее слабоумие. Специфических симптомов, однако, не оказывалось, исключая глубокое нравственное равнодушие. Поведение его было неприятным, раздражающим. Он был интриганом, подчас выказывал грубость, а в гневе прибегал к насилию. Поэтому в отделении для спокойных больных его находили несколько неудобным гостем. Но я все же старался удержать его в этом отделении, несмотря на частые жалобы его сожителей. Однажды, во время моего отсутствия, его поведение принудило моего заместителя перевести его в отделение для беспокойных. Там его возбуждение усилилось до такой степени, что пришлось прибегнуть к наркотическому средству. Сразу начались галлюцинации и безумные идеи, не прекращавшиеся в течение нескольких недель. До этого ни галлюцинаций, ни безумных идей у него никогда не бывало. Появление их психически было вызвано его перемещением в неблагоприятную среду. Как известно, нередко встречается и обратный случай, а именно, благоприятное воздействие перемещения в нормальную обстановку.

Если бы сущность раннего слабоумия исключительно состояла в органическом деструктивном процессе, поведение больных этим заболеванием было бы подобно поведению больных, страдающих болезнью мозга. Состояние параличных, например, не улучшается и не ухудшается при изменении окружающих их условий. И в плохо поставленных заведениях органические душевные расстройства не ухудшаются сравнительно с расстройствами больных, находящихся в правильно поставленных заведениях. Лишь раннее слабоумие принимает гораздо более тяжкое течение при неблагоприятных психологических условиях.

	консультация психолога